تعلن الجمعية القطرية للسكري عن بدء التسجيل لمخيم البواسل الثالث والعشرين للأطفال المتعايشين مع السكري للبنين والبنات في 20-21-22 ديسمبر 2022.

إذا كنت ترغب في تسجيل طفلك ، يرجى ملء النموذج أدناه:


 














اسم المشارك/المشاركة (ثلاثي)*
    
   


الجنس*
    
 ذكرأنثى



تاريخ الميلاد*
    
  


البريد الالكتروني*
    
 


الجنسية*
    
  


البلد التي تقيم فيها حاليا*
    
  


رقم البطاقة الشخصية (للمشاركين من داخل قطر)
    
  


رقم البطاقة الصحية (للمشاركين من داخل قطر)
    
  


تاريخ التشخيص*
    
  


نوع السكري*
    
 النوع الاولالنوع الثاني 


رقم هاتف للتواصل 
    
  


 الطول (سم)
    
  


الوزن (كلغ)
    
  


آخر نتيجة لفحص التراكمي خلال الثلاثة أشهر الأخيرة
    
 


معامل الكارب
    
 


معامل حساسية الانسولين
    
 


إدارة السكري


ماذا يستخدم ابنك/إبنتك لإدارة السكري؟
    
 إبر الانسولينمضخة الإنسولين


في حال إستخدام المضخة ما نوعها؟
    
  
 


نوع جهاز فحص السكر
فريستايل ليبري Freestyle Libreجهاز فحص السكر بالدمEnlite مجسGuardian مجسDexcom مجس

إقرار ولي الأمر

أقر أنا الموقع أدناه أن جميع البيانات والمعلومات الصادرة مني نحو إبني/إبنتي صحيحة وأعطي موافقتي  بمشاركة إبني/إبنتي في المخيم
    
 أوافقلا أوافق