مخيم شباب التحدي 2023 23/02/2023 اسم المشارك(ثلاثي)* تاريخ الميلاد* الجنسية* رقم البطاقة الشخصية رقم البطاقة الصحية تاريخ التشخيص* رقم هاتف الأب رقم هاتف الأم رقم هاتف المشارك* الطبيب المتابع* الطول (سم) الوزن (كلغ) آخر نتيجة لفحص التراكمي خلال الثلاثة أشهر الأخيرة تاريخ الفحص إذا كان إبنك يعاني من أي حساسية تجاه الأطعمة أو الأدوية الرجاء كتابتها إدارة السكري على إبر الإنسولين الإنسولين القاعدي (Basal) الوقت الإنسولين السريع (Bolus) جرعة الإفطار جرعة الغداء جرعة العشاء جرعة الوجبة الخفيفة معدل الكارب نسبة السكر المستهدفة معامل حساسية الانسولين على مضخة الإنسولين نوع المضخة معدل الإنسولين القاعدي معامل حساسية الإنسولين معدل الكارب نسبة السكر المستهدفة نوع جهاز فحص السكر فريستايل ليبري Freestyle Libreجهاز فحص السكر بالدمConnect مجسGuardian مجسDexcom مجس التحكم بالسكر هل ينخفض مستوى السكر لدى إبنك؟ لانعم كم مرة يتكرر هذا الإنخفاض؟ لا يحدثيوميااسبوعيا متى يحدث الإنخفاض؟ لا يحدثخلال اليوممساء ما هي الأعراض المصاحبة للهبوط (إنخفاض السكر)أو بماذا يشعر؟ هل تعرض إبنك للحموضة الكيتونية؟ لانعم متى تعرض إبنك للحموضة الكيتونية هل يفحص إبنك الكيتون؟ لانعم إقرار ولي الأمر أقر أنا الموقع أدناه أن جميع البيانات والمعلومات الصادرة مني نحو إبني صحيحة وأعطي موافقتي بمشاركة إبني في المخيم أوافقلا أوافق لا مانع لدي من تصوير إبني خلال مخيم شباب التحدي للسكري وعرض الصور في المواقع الإلكترونية الخاصة بالجمعية القطرية للسكري وإستخدامها في أي أغراض إعلانية للمخيم في المستقبل وذلك دون أدنى مسؤولية للجنة المنظمة للمخيم والجمعية القطرية للسكري * أوافقلا أوافق توكيل الجمعية القطرية للسكري وفريق عملها القيام بما يلزم من الإسعافات الأولية في الحالات الطارئة وعمل ما يرونه مناسبا على سبيل المثال لا الحصر، نقل المشارك الى احدى المستشفيات حسب تشخيص الحالة وإعفاء الجمعية القطرية للسكري ومؤسسة قطر من أى مسائلة قانونية * أوافقلا أوافق